Kategoria

Popularne Wiadomości

1 Hepatoza
Pęcherzyka żółciowego: wszystko o ważnym narządzie
2 Marskość
Fibroscanning (elastometria) wątroby: przygotowanie i normalne wyniki
3 Ljambley
Jaki jest harmonogram i harmonogram szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B u dorosłych?
Główny // Ljambley

Mechaniczna żółtaczka


Żółtaczka - zespołem klinicznym, który rozwija się w wyniku łamania wypływu żółci żółciowych ścieżek w dwunastnicy i przejawia żółtaczkowe plamienia skóry i błon śluzowych, bóle w górnej prawej ćwiartce, ciemny mocz, kał aholichny, jak również wzrost stężenia bilirubiny w surowicy krwi.

Główną metodą leczenia żółtaczki mechanicznej jest interwencja chirurgiczna, której celem jest przywrócenie odpływu żółci do dwunastnicy.

Najczęściej żółtaczka mechaniczna rozwija się jako powikłanie kamicy żółciowej, ale może również być spowodowana innymi patologiami przewodu pokarmowego. W przypadku przedwczesnej opieki medycznej stan ten może spowodować rozwój niewydolności wątroby i doprowadzić do śmierci.

Przyczyny żółtaczki mechanicznej

Bezpośrednią przyczyną mechanicznej żółtaczki jest niedrożność (zablokowanie) dróg żółciowych. Może być częściowe lub całkowite, co determinuje nasilenie klinicznych objawów zespołu.

Mechaniczna żółtaczka może być następstwem następujących chorób:

  • zapalenie pęcherzyka żółciowego;
  • zapalenie dróg żółciowych;
  • torbiele dróg żółciowych;
  • kamica żółciowa;
  • zwężenia lub blizny dróg żółciowych;
  • zapalenie wątroby, marskość;
  • zapalenie trzustki;
  • nowotwory wątroby, dwunastnicy, żołądka lub trzustki;
  • infestacje pasożytnicze;
  • Zespół Mirizziego;
  • powiększenie węzłów chłonnych zlokalizowanych w okolicy płatów wątroby;
  • interwencje chirurgiczne na drogach żółciowych.

Patologiczny mechanizm rozwoju żółtaczki mechanicznej jest złożony. W jej podstawie w większości przypadków występuje proces zapalny, który wpływa na drogi żółciowe. Na tle zapalenia dochodzi do obrzęku i zgrubienia błony śluzowej przewodów, co prowadzi do zmniejszenia ich światła. Sam w sobie proces ten przełamuje przepływ żółci. Jeśli w tym momencie do kanału dostanie się nawet niewielki materiał, odpływ żółci wzdłuż tego przewodu może całkowicie ustać. Gromadzenie się i zastój w przewodzie żółciowym, żółć, promuje ich ekspansję, zniszczenie hepatocytów, spożycie bilirubiny i kwasów żółciowych do układu krążenia krwi. Bilirubina, z przewodów żółciowych przenikających do krwi, nie jest związana z białkami - tłumaczy to jej wysoką toksyczność dla komórek i tkanek ciała.

Pacjent jest zalecany do picia codziennie co najmniej dwa litry płynu, przyczynia się on do szybkiego usuwania bilirubiny, zmniejszając tym samym jej niekorzystny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy, nerki i płuca.

Zakończenie podawania kwasu żółciowego do jelita zakłóca wchłanianie tłuszczów i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (K, D, A, E). W wyniku tego proces krzepnięcia krwi zostaje przerwany, powstaje hypoprotrombinemia.

Przedłużająca się stagnacja żółci w przewodach wewnątrzwątrobowych sprzyja poważnemu zniszczeniu hepatocytów, stopniowo prowadząc do powstania niewydolności wątroby.

Czynniki zwiększające ryzyko rozwoju żółtaczki mechanicznej to:

  • gwałtowny spadek masy ciała lub, przeciwnie, otyłość;
  • infekcje wątroby i trzustki;
  • interwencje chirurgiczne w wątrobie i drogach żółciowych;
  • uraz w prawym górnym kwadrancie brzucha.

Objawy żółtaczki mechanicznej

Ostry początek występuje rzadko, najczęściej obraz kliniczny rozwija się stopniowo. Zwykle objawy żółtaczki mechanicznej poprzedzone są zapaleniem dróg żółciowych, których oznakami są:

  • bóle skurczu w prawym podżebrzu;
  • podwyższona temperatura ciała;
  • słabość;
  • zmniejszony apetyt;
  • ból głowy.

Później pojawia się żółtaczkowe zabarwienie skóry i błon śluzowych, które nasila się z czasem. W rezultacie skóra pacjenta nabrała żółtawo-zielonkawego koloru. Inne objawy żółtaczki mechanicznej to ciemne zabarwienie moczu, odbarwienie kału, świąd skóry.

Jeśli pacjent nie jest objęty opieką medyczną, to na tle śmierci masowej hepatocytów zaburzona jest czynność wątroby, rozwija się niewydolność wątroby. Klinicznie objawia się on następującymi objawami:

  • zwiększone zmęczenie;
  • senność;
  • krwotok koagulopatyczny.

Jako progresji niewydolności wątroby u pacjentów z zaburzeniami czynności mózgu, nerki, serce, płuca, który rozwija się niewydolność wielonarządowa, która jest słaba prognostycznym znak.

Najczęściej żółtaczka mechaniczna rozwija się jako powikłanie kamicy żółciowej, ale może również być spowodowana innymi patologiami przewodu pokarmowego.

Diagnostyka

Pacjent z żółtaczką mechaniczną jest hospitalizowany w oddziale gastroenterologii lub chirurgii. W ramach podstawowej diagnostyki wykonuje się ultrasonografię dróg żółciowych i trzustki. Przy określaniu wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych ekspansji i wspólnego przewodu żółciowych (przewodu żółciowego), obecność złogów może ponadto być przypisane do tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego cholangiopankreatografię żółciowych.

Aby określić stopień niedrożności dróg żółciowych, funkcje i rozmieszczenie odpływ złogów żółciowych działają dynamiczne scyntygrafii w wątrobie systemu i przezskórnej transhepatic cholangiografii.

Najbardziej pouczającą metodą diagnostyczną dla żółtaczki mechanicznej jest cholangiopankreatografia wsteczna. Metoda łączy badania rentgenowskie i endoskopowe dróg żółciowych. Jeśli w toku badań zostaną znalezione złogi znajdujące się w świetle choledochy, zostanie przeprowadzone ich usunięcie (ekstrakcja), czyli procedura od diagnostycznej do terapeutycznej. Jeśli zostanie znaleziony nowotwór, który powoduje żółtaczkę mechaniczną, wykonuje się biopsję, a następnie histologiczną analizę próbki biopsyjnej.

Badanie laboratoryjne dotyczące żółtaczki mechanicznej obejmuje następujące badania:

  • koagulogram (wykrywa się wydłużenie czasu protrombinowego);
  • biochemiczne badanie krwi (zwiększona aktywność aminotransferaz, lipazy, amylazy, fosfatazy alkalicznej, poziomu bilirubiny bezpośredniej);
  • ogólne badanie krwi (wzrost liczby leukocytów, przesunięcie formuły leukocytów w lewo, wzrost ESR, zmniejszenie liczby płytek krwi i erytrocytów);
  • coprogram (w masie kałowej nie ma kwasów żółciowych, w znacznej ilości są tłuszcze).

W miarę postępu niewydolności wątroby funkcjonowanie mózgu, nerek, serca, płuc pacjenta jest zepsute, co oznacza, że ​​rozwija się niewydolność wielonarządowa.

Leczenie żółtaczki mechanicznej

Główną metodą leczenia żółtaczki mechanicznej jest interwencja chirurgiczna, której celem jest przywrócenie odpływu żółci do dwunastnicy. W celu stabilizacji stanu pacjenta przeprowadza się detoksykację, infuzję i terapię antybakteryjną. Aby tymczasowo poprawić odpływ żółci, stosuje się następujące metody:

  • choledochostomia - tworzenie drenażu przez narzucanie zewnętrznej przetoki na przewód żółciowy;
  • cholecystostomia - tworzenie zewnętrznej przetoki pęcherzyka żółciowego;
  • przezskórne przebicie pęcherzyka żółciowego;
  • Drenaż nazojowy (założenie cewnika do dróg żółciowych podczas wstecznej cholangiopankreatografii).

Jeśli pomimo leczenia żółtaczki mechanicznej stan pacjenta nie ulega poprawie, wskazane jest przezskórne drenaż przezwływowy dróg żółciowych.

Po ustabilizowaniu się stanu pacjenta rozwiązana zostaje kwestia kolejnego etapu leczenia żółtaczki mechanicznej. Preferowane są metody endoskopowe, ponieważ są one mniej traumatyczne. W przypadku zwężenia nowotworowe i bliznowate działać bougienage zwężenie dróg żółciowych, a następnie ich instalowania w prześwicie stencie, tj. E, endoskopia choledoch stentowania. Kiedy kamień zostaje zablokowany przez zwieracz, Oddy ucieka się do endoskopowego poszerzenia balonu.

W przypadkach, w których metody endoskopowe nie są w stanie wyeliminować przeszkody dla odpływu żółci, należy zastosować tradycyjną operację z otwartą wnęką. Do zabiegu, aby zapobiec wyciekowi żółci do jamy brzusznej przez szwy działać zewnętrznego odpływ żółciowych Halstead (ustawienie pnia przewód pęcherzykowy cewnika z PVC) lub odwodnienia zewnętrznej żółciowych Keru (ustawienie ich w specjalny kształt rury T).

Jeśli pacjent nie jest objęty opieką medyczną, to na tle śmierci masowej hepatocytów zaburzona jest czynność wątroby, rozwija się niewydolność wątroby.

Dieta z mechaniczną żółtaczką

W złożonym leczeniu żółtaczki mechanicznej odżywianie medyczne ma niewielkie znaczenie. W okresie przedoperacyjnym dieta powinna zapewniać zmniejszenie obciążenia komórek wątroby, a po zabiegu - w celu przyspieszenia szybkiego powrotu do zdrowia.

Pacjent jest zalecany do picia codziennie co najmniej dwa litry płynu, przyczynia się on do szybkiego usuwania bilirubiny, zmniejszając tym samym jej niekorzystny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy, nerki i płuca.

W menu pacjentów w okresie przedoperacyjnym powinny znaleźć się napoje bogate w węglowodany (roztwór glukozy, kompot, słodka herbata sypana). To pozwala nam zaspokoić potrzeby energetyczne organizmu, a jednocześnie nie powoduje przeciążenia wątroby, poprawia procesy metaboliczne.

Po wykonaniu zabiegu i poprawie stanu pacjenta, dieta powoli się rozszerza, stopniowo wprowadzając do diety soki owocowe, kaszki mleczne, zupy warzywne. Jedzenie powinno być przyjmowane w formie zniekształconej i mieć temperaturę pokojową. Przy normalnej tolerancji pokarmowej, dieta obejmuje dania rybne lub mięsne (parowe lub gotowane).

Tłuszcze w diecie znacznie się zmniejszają. Przy dobrej tolerancji pacjentowi można podawać bardzo małą ilość masła i oleju roślinnego. Tłuszcze zwierzęce są przeciwwskazane.

Po stabilnym ustabilizowaniu się stanu pacjenta możliwe jest uwzględnienie w diecie wczorajszego lub wysuszonego białego chleba, niskotłuszczowych produktów mlecznych.

Zapobieganie

Zapobieganie żółtaczce mechanicznej obejmuje następujące obszary:

  • szybkie wykrywanie i aktywne leczenie kamicy żółciowej, przewlekłe infekcje układu wątrobowo-żółciowego;
  • właściwe odżywianie (ograniczenie smażenia, tłustych i bogatych w substancje ekstrakcyjne, przestrzeganie diety);
  • odmowa nadużywania napojów alkoholowych;
  • aktywny styl życia;
  • normalizacja masy ciała.

Inne objawy żółtaczki mechanicznej to ciemne zabarwienie moczu, odbarwienie kału, świąd skóry.

Możliwe powikłania

Wraz z terminowym rozpoczęciem terapii rokowanie jest korzystne. Pogarsza się w przypadku ucisku przewodu żółciowego z nowotworem złośliwym. Jeśli pacjent nie jest w odpowiednim czasie leczeniem chirurgicznym, rozwijają się poważne komplikacje:

  • marskość wątroby;
  • encefalopatia bilirubiny;
  • sepsa;
  • ostra (z całkowitym zablokowaniem przewodu żółciowego) lub przewlekła (z częściową niedrożnością) niewydolność wątroby.

Przyczyny, objawy, rozpoznanie i leczenie żółtaczki mechanicznej

Co to jest żółtaczka mechaniczna?

Żółtaczka mechaniczna jest zespołem patologicznym, polegającym na naruszeniu odpływu żółci wątrobowej przez drogi żółciowe do dwunastnicy z powodu mechanicznych przeszkód.

Synonimy choroby: żółtaczka zaporowa, żółtaczka podtwardówkowa, żółtaczka acholiczna, żółtaczka rezor- sywna, cholestaza pozawątrobowa.

Mechaniczne zatkanie dróg żółciowych, rozwija się jako powikłanie dużej grupy chorób układu trzustki i żółcią (kanałach układ żółciowych i zwieraczy, które regulują prąd żółciowych) i towarzyszą objawy ogólne takie jak żółtaczkowe zabarwienia skóry, błon śluzowych i twardówce moczu ciemnienie, kał przebarwienia skóry swędzenie, ból brzucha.

Konsekwencją może być postępującej niewydolności wątroby żółtaczka, niewydolność nerek, ropne zapalenie dróg żółciowych, posocznica, marskość żółciowa wątroby lub ropień holangitichesky, w ciężkich przypadkach, aw przypadku braku profesjonalnej pomocy medycznej - zabójczy efekt.

Wśród najczęstszych przyczyn żółtaczki mechanicznej izoluje się kamicę żółciową (29% przypadków) i nowotwory złośliwe (67% przypadków). W wieku do 30 lat przeważa kamica żółciowa; w grupie wiekowej od 30 do 40 lat nowotwory i kamica żółciowa jako przyczyna pojawienia się żółtaczki występują równie często. U pacjentów w wieku powyżej 40 lat przeważają guzy nowotworowe.

Ogólnie żółtaczka mechaniczna jest częściej diagnozowana u kobiet (82%). Jednak niedrożność guza w przewodzie żółciowym występuje częściej u mężczyzn (54%).

Przyczyny żółtaczki mechanicznej

Do tej pory dobrze zbadano przyczyny żółtaczki mechanicznej wywołanej uciskiem dróg żółciowych.

W zależności od czynników etiologicznych dzielą się na 5 grup:

Wrodzone wady rozwojowe układu żółciowego: niedorozwój i atrezja dróg żółciowych;

Łagodne zmiany w drogach żółciowych i trzustce, spowodowane kamicą żółciową: kamienie (kamienie) w przewodach żółciowych; uchyłka (wysunięcie ściany) dwunastnicy i zwężenie wielkiej brodawki dwunastnicy (BDS), znajdującej się w malejącej części dwunastnicy; struktury bliznowate kanałów; cysty; przewlekłe indukowalne zapalenie trzustki; stwardniające zapalenie dróg żółciowych;

Struktury głównych dróg żółciowych w wyniku interwencji chirurgicznej (wynikające z przypadkowego uszkodzenia przewodów lub niewłaściwego zszycia);

Pierwotne i wtórne organy (przerzuty), nowotwór trzustki, dróg żółciowych: rak pęcherzyka żółciowego, rak trzustki, głowy i BDS i obecność przerzutów do wątroby guzów z różnych lokalizacjach (rak wspólny żołądka, choroba Hodgkina);

Klęska wątroby i dróg żółciowych przez pasożyty (alweokokoza, torbiel echinokokowa itp.).

Najczęstszą przyczyną żółtaczki zapalnej są guzy nowotworowe (wątroba, droga żółciowa, głowa trzustki) i kamica żółciowa. Wrodzone wady układu żółciowego i choroby pasożytnicze są znacznie rzadsze. U osób starszych, głównie z wyliczeniami (z powodu kamieni żółciowych) i niedrożnością guza, w wieku poniżej 40 lat przyczyną jest częściej kamica żółciowa.

W bardzo rzadkich przyczynach tego patologicznego zespołu występuje wrzód dwunastnicy i ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (w przypadku lokalizacji wyrostka robaczkowego w obrębie wątroby).

Cholestaza (zmniejszenie spożycia żółci w dwunastnicy) występuje najczęściej z powodu migracji zatorów do przewodów z pęcherzyka żółciowego. Tworzenie się fałdów w samych kanałach jest znacznie rzadsze. Zwykle przechodzą od pęcherzyka żółciowego do holedochu (wspólny przewód żółciowy) podczas ataku kolki wątrobowej. Zablokowanie kanału występuje, gdy duży kamień nie może przez niego przejść. Czasami, z powodu przedłużonego skurczu zwieracza Oddiego (mięśnia gładkiego, zlokalizowanego w OBD), nawet małe kamienie utkną w końcowej części choledochu.

Obecność kamieni w przewodach jest diagnozowana u około 20% pacjentów z kamicą żółciową. Żółtaczka z zastojem żółciowym, spowodowana kamicą żółciową, w 65% przypadków jest przejściowa. Jej objawy słabną po przejściu kamieni do jelit. Częstość zwężenia (zwężenia) OBD wynosi 25%.

Guzy strefy trzustkowo-wątrobowo-wątrobowej powodują żółtaczkę w 37% przypadków. Na pierwszym miejscu częstości znajduje się rak głowy trzustki i BDS, na drugim guzy głównych guzowatych i bąbelkowa bańka. Guzy wątroby i jej kanały są rzadkie.

Objawy żółtaczki mechanicznej

Typowe objawy choroby obejmują:

Tępe bóle w okolicy nadbrzusza i pod żebrami po prawej, które rosną stopniowo;

Ciemny mocz i odbarwiony, luźny stolec;

Żółknięcie skóry, śluzu i twardówki oczu; żółtaczkowy kolor skóry stopniowo przybiera ziemisty odcień;

Zmniejszenie apetytu, zmniejszenie masy ciała

Zwiększona temperatura ciała;

W niektórych przypadkach żółtawe złogi cholesterolu na powiekach w postaci wyraźnie określonych formacji wystających ponad powierzchnię skóry;

Gdy stwardnienie dróg żółciowych jest zasłaniane przez ból, spazmatyczny, nagły, może dać obszar klatki piersiowej, prawą pachę i łopatkę. Zewnętrzne objawy żółtaczki pojawiają się po 1-2 dniach od osłabienia kolki wątrobowej. Obrzmienie obszaru wątroby jest bolesne. Woreczek żółciowy nie jest badany. Naciśnięcie obszaru po prawej pod żebrami powoduje mimowolne opóźnienie w oddychaniu. Nudności i wymioty są możliwe.

W przypadku nowotworów trzustki, BDS, dróg żółciowych ból jest tępy, zlokalizowany w okolicy nadbrzusza, ustępuje. Podczas badania palpacyjnego znajduje się wydłużony pęcherzyk żółciowy, którego nacisk jest bezbolesny. Wątroba jest powiększona, ma sprężystą lub gęstą konsystencję i ma strukturę guzkową w procesie złośliwym. Śledziona jest rzadko namacalna. Zewnętrzne oznaki żółtaczki są poprzedzone zmniejszeniem apetytu, swędzeniem skóry.

Powiększenie wątroby odnosi się do powszechnych objawów przedłużającej się żółtaczki zatkanej. Wątroba jest powiększona z powodu przepełnienia z zastoinową żółcią i zapaleniem dróg żółciowych.

Wzrost pęcherzyka żółciowego jest charakterystyczny dla guzów OBD, głowy trzustki i końcowej części choledochus. Powiększenie wątroby występuje u 75% pacjentów, powiększenie pęcherzyka żółciowego w 65%, ale z laparoskopią rozpoznaje się u prawie 100% pacjentów.

Swędzenie skóry często zaczyna się martwić przed wystąpieniem objawów żółtaczki, zwłaszcza w genezie choroby nowotworowej. Jest silny, wyczerpujący, nie można go usunąć za pomocą środków terapeutycznych. Na skórze pojawiają się drapanie, powstają małe krwiaki. Utrata masy ciała jest zwykle obserwowana w przypadku żółtaczki spowodowanej guzami nowotworowymi.

Wzrost temperatury jest głównie związany z infekcją dróg żółciowych, rzadziej z rozpadem guza. Przedłużający się wzrost temperatury jest znakiem różniczkowym, odróżniającym żółtaczkę podtwardą od wirusowego zapalenia wątroby, w którym temperatura spada do normy podczas pojawiania się objawów żółtaczki.

Rokowanie w przypadku żółtaczki mechanicznej

Czas trwania choroby zmienia się w szerokim zakresie: od kilku dni z krótkotrwałą blokadą wspólnych kamieni dróg żółciowych do kilku miesięcy w procesach nowotworowych. Rokowanie żółtaczki mechanicznej zależy od przebiegu choroby podstawowej.

Diagnostyka żółtaczki mechanicznej

Wstępna diagnoza nie jest trudna w przypadku zaawansowanego guza, który można łatwo wyczuć. Ale z początkowymi objawami cholestazy diagnostyka powoduje pewne trudności, ponieważ dolegliwości i ogólne objawy kliniczne mogą być oznakami wielu chorób. Metody laboratoryjne są mało przydatne we wczesnej diagnostyce żółtaczki mechanicznej. Zwiększenie aktywności cholesterolu, bilirubiny, fosfatazy alkalicznej jest charakterystyczne dla cholestazy wewnątrzwątrobowej i wirusowego zapalenia wątroby.

Dlatego decydująca rola należy do instrumentalnych metod badań, których dotyczą:

Diagnostyka ultradźwiękowa. Ujawnia powiększenie dróg żółciowych, obecność złogów i ogniskowe uszkodzenie wątroby. Gdy kamienie są zlokalizowane w pęcherzyku żółciowym, prawdopodobieństwo ich wykrycia wynosi 90%, a lokalizacja w końcowej części przewodu żółciowego wspólnego - 25-30%. Do rzadkich błędów należy identyfikacja guza pęcherzyka żółciowego jako skupiska kamieni.

Relaksacyjna duodenografia. Metodą jest prześwietlenie dwunastnicy w warunkach sztucznej hipotonii. Jest on stosowany do diagnozowania objawów Frostburg (wewnętrznej deformacji powierzchni malejąco część dwunastnicy, co zaowocowało jego zarys przypomina literę „E”) i dwunastnicy uchyłka. Objaw Frostberga jest oznaką indukowalnego zapalenia trzustki lub raka trzustki z przerzutami do dwunastnicy.

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (RCPG). Używane, gdy wyniki USG nie są wystarczające, gdy podejrzewa się blokadę OBD. W tej metodzie środek kontrastowy wstrzykuje się do przewodu za pomocą kaniuli (specjalnej tuby), a następnie wykonuje się serię zdjęć rentgenowskich. РХПГ pozwala zdiagnozować guzy o małych rozmiarach, przeprowadzić analizę cytologiczną i histologiczną nabłonka i zawartość kanału. Jest to bardzo pouczająca metoda, ale ponieważ jest inwazyjna, może jej towarzyszyć poważna komplikacja.

Przezskórna cholangiografia przezwątrobowa. Jest to pokazane w blokadzie dróg żółciowych u bram wątroby. W tym przypadku w znieczuleniu miejscowym pod nadzorem ultradźwięków przez skórę i tkankę wątrobową w jednym z przewodów wątrobowych wprowadza się cienką igłę z kontrastowym materiałem. Liczba powikłań tą metodą jest większa niż w przypadku RHPH (krwawienie wewnętrzne, wyciek żółci, zapalenie otrzewnej).

Radioizotopowe skanowanie wątroby. Służy do diagnozowania nowotworów i pasożytniczych uszkodzeń wątroby (alweokokoza), gdy trudno jest wykryć mechaniczną niedrożność w drogach żółciowych inną metodą.

Laparoskopia. Jest to metoda najbardziej inwazyjna i jest stosowana, gdy inne metody okazały się nieskuteczne pod względem dokładnej diagnozy. Zastosowanie laparoskopii jest wskazane w wykrywaniu przerzutów, w celu określenia stopnia uszkodzenia wątroby w przypadku alweokokozy itp.

Leczenie żółtaczki mechanicznej

Leczenie tej choroby jest głównie chirurgiczne.

Terapia zachowawcza

Obejmuje zgodność z dietą z naciskiem na warzywa, owoce, produkty mleczne. Jedzenie powinno być podzielone, naczynia - gotowane i wycierane. Zaleca się pić jak najwięcej płynów (soki, wodę).

Przygotowana dożylne podawanie glukozy, witaminy, Essentiale, metioniny lub lipokaina (na pobudzanie krążenia krwi w wątrobie), menadion (aby uniknąć krwawienia) Trental kwas glutaminowy. Jeśli to konieczne, przepisuje się antybiotyki, plazmaferezę (oczyszczanie krwi), enterosorpcję (procedurę detoksykacji).

Leczenie operacyjne

Zależy od pierwotnej choroby, która spowodowała żółtaczkę mechaniczną. W zależności od tego można wykonać następujące czynności:

Zewnętrzny drenaż dróg żółciowych - przywrócenie odpływu żółci z zablokowaniem układu żółciowego. Jest to minimalnie inwazyjna metoda, którą można zastosować w zaplanowany sposób.

Cholecystektomia endoskopowa - usunięcie pęcherzyka żółciowego przez otwory endoskopowe w ścianie jamy brzusznej.

Endoskopowa papillosphincterotomia - usuwanie kamieni z pęcherzyka żółciowego.

Choledocholithotomy - wykonuje się razem z usunięciem pęcherzyka żółciowego i polega na usunięciu kamieni ze wspólnego przewodu żółciowego, dla którego otwiera się jego ściana przednia.

Częściowa hepatektomia - usunięcie obszarów tkanki wątroby dotkniętych procesem patologicznym.

Autor artykułu: Elena Gorshenina, gastroenterolog

Mechaniczna żółtaczka: przyczyny, diagnoza i leczenie

Treść artykułu

  • Mechaniczna żółtaczka: przyczyny, diagnoza i leczenie
  • Norma ALT i AST we krwi i przyczyny wzrostu indeksów
  • Jak dać węgiel aktywowany noworodkowi

Przyczyny żółtaczki mechanicznej

Głównymi przyczynami żółtaczki mechanicznej mogą być:



  • wady rozwoju wewnątrzmacicznego;
  • postępująca kamica żółciowa, gdy kamienie zakłócają normalny odpływ żółci i blokują wątrobowy i wspólny przewód żółciowy;
  • choroby zapalne dwunastnicy;
  • łagodne lub złośliwe nowotwory;
  • zwężenie i zwężenie o charakterze zapalnym.

Objawy żółtaczki mechanicznej

W przypadku żółtaczki mechanicznej kanały są zatkane, a wymiana kwasów żółciowych jest całkowicie zaburzona. Skóra pacjenta staje się żółta, swędząca. Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach nie są trawione, co prowadzi do hipercholesterolemii i hipoproteinemii.

Stan czynnościowy wątroby jest całkowicie zaburzony, co może spowodować ostrą niewydolność wątroby i śpiączkę.

Diagnostyka żółtaczki mechanicznej

Objawy kliniczne choroby nie wystarczą do postawienia prawidłowej diagnozy. Pacjent otrzymuje testy laboratoryjne. Jeśli poziom bilirubiny w surowicy przekracza 26 mmol na litr lub 1,5 mg na procent, lekarz bezbłędnie diagnozuje "żółtaczkę mechaniczną".

Kolejne pytanie, które specjalista powinien rozwiązać, jest przyczyną patologii. Ponadto pacjentowi poddaje się endoskopową wsteczną pancreatocholangiografię, przezskórną cholangiografię przezwątrobową, angiografię, skanowanie za pomocą radioaktywnego złota, badanie ultrasonograficzne wszystkich narządów jamy brzusznej.

Leczenie żółtaczki mechanicznej

Żółtaczka mechaniczna jest leczona chirurgicznie. W pierwszym etapie drenaż dróg żółciowych wykonywany jest pod kontrolą laparoskopu lub diagnostyki ultrasonograficznej. W drugim etapie eliminowana jest przyczyna patologii.

Jeśli radykalna interwencja chirurgiczna u pacjenta jest przeciwwskazana, zaleca się endoprotetykę przewodów. Warto zauważyć, że pacjent z mechaniczną żółtaczką powinien być natychmiast hospitalizowany. Utrata czasu zagraża wystąpieniu śpiączki wątrobowej i skutkiem śmiertelnym.

Przyczyny rozwoju żółtaczki mechanicznej

  • rak dużej brodawki dwunastniczej, trzustki, pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych;
  • pierwotny i przerzutowy rak wątroby.

hemostazy hemodynamiczny przywrócenie i utrzymanie sprawnego transportu tlenu do tkanek, jako głównych środków nadzwyczajnych pomyślnie przeprowadzonych w ciągu pierwszych dni od początku FCC należy przenieść do leczenia niedokrwistości i chorób, które spowodowało krwawienie. Ich leczenie jest prowadzone.

Usunięcie i późniejsze badanie miednicznych węzłów chłonnych jest najdokładniejszym sposobem wykrywania przerzutów guzkowych w raku narządów moczowo-płciowych miednicy. Inne metody badawcze, takie jak limfangiografia, ultrasonografia, tomografia komputerowa, jądrowy rezonans magnetyczny.

Przez urazowy krwiak pozaotrzewnowy rozumie się ciągłe lub zatrzymane krwawienie do przestrzeni zaotrzewnowej. Krwiak zaotrzewnowy komplikuje zamknięty uraz jamy brzusznej w 13-44%, a otwarty - w 6% przypadków. Przyczyny jego występowania są różnorodne: często jest to uszkodzenie narządów układu pokarmowego.

Mechaniczna żółtaczka: przyczyny, objawy, leczenie

Acholia implikuje stan patologiczny związany z niepowodzeniem żółci w jelicie. Bez kwasów żółciowych w jelicie występują następujące zjawiska.

Kolonizacja bakterii i ich translokacja do krwi wrotnej.

Zakończenie emulgowania endotoksyny bakteryjnej kwasami żółciowymi, co prowadzi do zwiększenia jej stężenia we krwi wrotnej.

Napięcie funkcjonalne komórki Kupffera spowodowane nadciśnieniem żółciowej, nie zapewnia „powstrzymywania” endotoksyny i bakterii w zatokach wątroby, co powoduje ich przebić się do żyły centralnej i układu krwionośnego. Wiadomo, że translokacja bakterii i endotoksyny z jelita do żyły wrotnej - główne źródło posocznicy w warunkach krytycznych.

Na podstawie powyższych faktów sformułowano teorię, zgodnie z którą endotoksem wrotna jest przyczyną ogólnoustrojowej reakcji zapalnej w achioli. Jednakże, jeśli tak jest, żółtaczka i zapalenie dróg żółciowych - ogniwa w łańcuchu, a wszyscy pacjenci z żółtaczką powinny wystąpić zapalenie dróg żółciowych, ale w realnej praktyce klinicznej żółtaczką bez dróg żółciowych nieobecnego układowej infekcji zapalnej. Logicznie, pojawia się pytanie: czy żółć jest sterylna z żółtaczką mechaniczną? W przypadku niedrożności guza w przewodzie żółciowym wysiew żółci na drobnoustroje jest dodatni u 18-50% pacjentów. Tymczasem obsemenonnost żółciowych żółtaczka nieprzekraczającej 104 CFU / ml, który różni się zasadniczo od obsemenonnosti dróg żółciowych żółci (109 CFU / ml) zbliża obsemenonnosti zawartości jelita.

Diagnostyka

Ponieważ żółtaczka nie jest niezależną formą nozologiczną, ale syndromem charakterystycznym dla wielu chorób, wybór racjonalnego algorytmu dla metod diagnostycznych jest trudny. W tym celu należy przede wszystkim uwzględnić dane kliniczne i anamnestyczne.

Objawy kliniczne żółtaczki mechanicznej

W przypadku żółtaczki mechanicznej typowe są następujące objawy:

żółtaczka skóry;

W wielu przypadkach ta symptomatologia pojawia się 12-24 godzin po ostrym ataku bólu (kolka wątrobowa). Te anamnestyczne dane najprawdopodobniej wskazują na kamicę żółciową. Jednak częściej ból nie występuje. W tym przypadku żółtaczka jest często pierwszą i jedyną manifestacją guza w strefie trzustkowo-dwunastniczej. Pozostałe "małe objawy" ujawniają się dopiero po dokładnym badaniu. Czasami pacjenci zauważają późne objawy wzrostu guza:

utrata masy ciała;

Metody laboratoryjne

Głównym objawem cholestazy jest bilirubinemia. Jednak ze względu na częste połączenie cholestazy pozawątrobowej i wewnątrzwątrobowej trudno jest określić charakter żółtaczki w zależności od poziomu bilirubiny i jej frakcji. Pod tym względem wygodniej jest zorientować się w parametrach enzymów wątrobowych.

Po określeniu charakteru żółtaczki ważne jest określenie poziomu bloku przewodów żółciowych i jego przyczyny. Ponieważ metody obrazowania odgrywają niewielką rolę w ocenie klinicznej miąższu żółtaczki, pierwszym priorytetem jest stwierdzenie faktu, rozszerzone dróg żółciowych czy nie. Badania wykazały, że 85% z podziałem na miąższu i żółtaczką mogą być przeprowadzane przy użyciu jedynie tylko dane kliniczne (wiek, stan odżywienia, ból, objawy ogólnoustrojowe, gwiazdy wątroby wyczuwalny wzrost pęcherzyka żółciowego) i prostych analiz biochemicznych. U pacjentów z dużym prawdopodobieństwem niemechanicznych (żółtaczka), testów biochemicznych, takich jak marskość wątroby, zapalenie wątroby, niewydolności wątroby, aby poradzić sobie z przeciążeniem bilirubiny (niedokrwistość hemolityczna) lub niedoboru metabolicznego (choroba Gilberta) jest rzadko potrzebne sposoby obrazowania. Możliwe jest ograniczenie do jednego USG. Częściej kolejnym etapem diagnozy, jeśli to konieczne, jest biopsja wątroby.

Metody wizualizacji

Lista metod badania pacjentów żółtaczkowych obejmuje:

Oceniając przyczynę i lokalizację naruszenia drożności dróg żółciowych, metody te są skuteczne w różnym stopniu. Ponadto ERPHG w wielu przypadkach może być pierwszym krokiem do wyeliminowania niedrożności dróg żółciowych. Endoskopowe ultradźwięki można stosować jako dodatkowy dochodzenia ERPHG w przypadku niedrożności przewodu żółciowego wspólnego określenia przyczyny (mały kamień lub guza).

Należy pamiętać, że wynik każdego z tych badań zależy bezpośrednio od charakterystyki badanej osoby i doświadczenia badacza.

Ultradźwięki to najmniej inwazyjna i tania metoda techniczna do oceny stanu pacjenta żółtaczkowego. Metoda ta jest stosowana do wykrywania nadciśnienia żółciowego o czułości 55-95% i swoistości 71-96%. wyniki fałszywie ujemne mogą być uzyskane na dwa sposoby: w niemożności patrz kanałów ze względu na niedowład jelitowego lub nieporowate, pomimo obecności przeszkody, kanałów. Wykrycie małych lub "wczesnych" guzów jest dużym problemem. Oceniając lokalizację i charakter niedrożności, ultradźwięki są mniej skuteczne niż CT lub MRI.

MSCT w określaniu naruszenia drożności dróg żółciowych nie jest dużo bardziej wrażliwa (74-96%) i specyficzna (90-96%) niż ultradźwiękowa, ale jest bardziej skuteczna w identyfikacji przyczyny niedrożności. Jego czułość wynosi powyżej 90%, szczególnie w przypadku transformacji obrazu z wielu detektorów. CT jest zdecydowanie zalecane u pacjentów ze złośliwą niedrożnością w celu ustalenia rozpoznania i określenia stadium procesu nowotworowego.

MRI może wskazywać zarówno lokalizację, jak i przyczynę niedrożności dróg żółciowych, a MRI-cholangiopankreatografia pozwala zobaczyć trójwymiarową anatomię trzustkowych i wspólnych przewodów żółciowych. W identyfikacji kamieni żółciowych jest to najbardziej czuły z nieinwazyjnych metod diagnostycznych. Jego zastosowanie pomaga zmniejszyć częstość występowania ERCPG przed planowaną cholecystektomią. Współczesne badania zalecają cholangiografię MRI jako metodę z wyboru podejrzanej kamicy żółciowej. Jest niezbędny w sytuacji, gdy ERCPH jest niemożliwe, z lokalizacją guza przewodowego w bramkach wątroby, z kompresją zewnętrzną, a także u ciężarnych z podejrzeniem chorób trzustki i dróg żółciowych.

ERCPHG jest najczęstszą inwazyjną procedurą diagnostyczną, jednak ze względu na możliwości nowoczesnych metod nieinwazyjnych stała się interwencją wyłącznie terapeutyczną. Nieodłączne ryzyko powikłań (do 10% częstości zapalenia trzustki i do 0,4% - śmiertelność), wysokie koszty i inwazyjność powodują, że za każdym razem ważą się możliwości ERCPH. Głównym wskazaniem do tego jest kamica żółciowa, w której leczeniu z sukcesem osiąga się 80-95%. Ta metoda pozostaje standardem w przypadku umieszczania stentów z mechaniczną żółtaczką z odsetkiem powodzeń do 90%. Trudności pojawiają się, próbując zainstalować więcej niż jeden stent z cholangiocarcinoma (guza Clatskin).

Ultrasonografia endoskopowy Reprezentatywna procedura komplementarną ERPHG, który jest wykorzystywany do wykrywania małych kamieni wspólnego przewodu żółciowego, wykrywanie i stopnia zaawansowania guza periampulyarnoy i wykonywania biopsji. Czułość, swoistość, dodatnia wartość prognostyczna i dokładność biopsji cienkoigłowej w endoskopii dla guzów wynoszą odpowiednio 84,6, 100, 100 i 87,8%. We współczesnej praktyce klinicznej zaleca się stosowanie tej metody w początkowej fazie zwężania przewodu lub guza przed pojawieniem się żółtaczki.

Wybór metody wizualizacji dróg żółciowych

Aby wybrać metodę wizualizacji dróg żółciowych, należy wziąć pod uwagę główne kategorie pacjentów z żółtaczką:

wysokie prawdopodobieństwo łagodnej niedrożności przewodu żółciowego;

wysokie prawdopodobieństwo złośliwej niedrożności;

niskie prawdopodobieństwo wystąpienia żółtaczki mechanicznej.

Pacjent tej kategorii cierpi na żółtaczkę i bóle brzucha. W historii kamica żółciowa, potwierdzona przez USG lub chirurgii na drogach żółciowych. USA jako niskie i niedrogiego sposobu, który pomaga potwierdzić rozwój wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych żółci i wspólnego przewodu na poziomie bramy wątroby. Kamienie wspólnego przewodu żółciowego są widoczne za pomocą ultradźwięków znacznie rzadziej niż kamienie żółciowe. Czułość ultradźwięków wykrywania żółciowy kamienie kanału nie więcej niż 30%, w dalszej części kanału jest zamknięty przez większość gazu w dwunastnicy. Czułość wzrasta do 70-86%, gdy stosuje się harmoniczne wzmocnienie obrazu. Pomimo ograniczeń, USG zaleca się jako wstępny test diagnostyczny u pacjentów z podejrzeniem kamicy żółciowej.

Pacjenci z ostrymi żółciowych i możliwością powikłań, takich jak zapalenie dróg żółciowych, zapalenie pęcherzyka żółciowego i trzustki, zaburzenia diagnostyczne są praktycznie rozwiązać za pomocą ultradźwiękowego, pokazanego MSCT brzucha z wzmocnienia kontrastu w celu identyfikacji poziomu niedrożności, jego przyczyny i pokrewnych powikłań.

MRI-cholangiopankreatography i ERCPH są bardzo wrażliwe w wykrywaniu kamieni żółciowych. Wprowadzenie technologii MRI poprawiło diagnostykę przedoperacyjną, chociaż jej czułość przy wielkości kamienia mniejszej niż 6 mm jest mniejsza. Najdokładniejszą metodą identyfikacji małych kamieni jest endo-ultradźwięk. Medyczne zabiegi endoskopowe w postaci sfinkterotomii mogą być radykalne, ale towarzyszy im ryzyko zachorowania na zapalenie trzustki w 10% przypadków. U chorych uprzednio poddanych zabiegowi chirurgicznemu z narzuconą gastroenteroanastomozą MRI-cholangiopankreatografia jest metodą z wyboru do badania pozawątrobowych dróg żółciowych. U pacjentów z podejrzeniem zapalenia dróg żółciowych stwardniające zapalenie dróg żółciowych lub zwężenie to pozwala zobaczyć obraz dróg żółciowych bez manipulacji cewnikiem i kontrast zamkniętym systemie dróg żółciowych, które może prowadzić do rozwoju zapalenia dróg żółciowych. Dane uzyskane za pomocą tej metody można wykorzystać do określenia taktyki terapeutycznej lub diagnostycznej za pomocą endoskopowej biopsji szczoteczkowej, endoskopowej lub przezskórnej lub chirurgii rekonstrukcyjnej.

Wysokie prawdopodobieństwo złośliwej niedrożności.

Żółtaczka pacjent zazwyczaj rozwija się szybko, czasami towarzyszy złe samopoczucie, utrata masy ciała, uczucie ciężkości w żołądku. Mechaniczny charakter żółtaczki można potwierdzić za pomocą ultradźwięków. Przyczyną jest często rak trzustki i rak przewodów żółciowych dalszy lub kanałów proksymalnych lub węzłów chłonnych kompresji.

MDCT z rekonstrukcji wielopłaszczyznowych umożliwia ocenę charakteru i etapu złośliwy niedrożność czułości, swoistości i dokładności w 95,93,35 i 88,5% odpowiednio. W etapie oceny nowotworu, że ważne jest, aby mieć informację o rozprzestrzeniania nowotworu do wątroby strefie kanału zbiegu inwazji naczyń krezkowych i okołotrzustkowych przestrzeni do regionalnych węzłów chłonnych i obecnością przerzutów do wątroby. Dwufazowy TK, w tym fazy trzustkowe i portalowe, włączono do standardowego protokołu do oceny stadium guza trzustki.

MRI i cholangiopankreatografia MRI są również dość dokładne w określaniu charakteru i stadium nowotworów strefy trzustkowej i żółciowej. Dla przykładu, dokładność MRI i CT multiplanar prawie takie same (90,7 w porównaniu z 85,1%) w ocenie dwustronnej Guz Klatskina rozprzestrzeniania i około 87% dla oceny dystrybucji w śródtrzustkowy część choledoch gdy guzy.

ERPHG - metoda inwazyjny, i jest bardziej kosztowne niż CT i MRI ma podobną lub większą czułość przy określaniu, w szczególności periampulyarnoy guza, ale nie dają informacji o fazie i nie można określić funkcjonalności guza. U pacjentów z podejrzeniem niedrożności dróg żółciowych guza oraz ujemnymi wynikami CT i MRI, ERPHG z Endo-ultradźwiękami może dostarczyć dodatkowych informacji z potwierdzeniem cytologicznym rozpoznania.

Endoskopowe i przezskórnie-przezwodniowe odprowadzanie przewodów żółciowych jest wskazane dla pacjentów, którzy nie są kandydatami do radykalnego leczenia chirurgicznego. W 90-95% przypadków standardowa interwencja endoskopowa pozwala uzyskać dekompresję dróg żółciowych. Czynnikami decydującymi o nieudanym wyniku interwencji endoskopowej są: upośledzony przewód pokarmowy lub dwunastnica, spowodowane przez nowotwór, nieprawidłową anatomię, uchyłki lub operacje żołądka. Przezskórną cholangiostomię transhepatyczną można również stosować do dekompresji, ale prowadzi to do drenażu zewnętrznego, co wiąże się z możliwością zakażenia żółcią. Wewnętrzny drenaż pod kontrolą USG Endo jest związany z mniejszą częstością powikłań, nie wymaga zewnętrznego drenażu i jest coraz częściej stosowany zamiast przezskórnej cholangiostomii transhepatycznej.

Małe prawdopodobieństwo wystąpienia żółtaczki mechanicznej.

W sytuacji, gdy na podstawie wstępnych wyników kontroli, obecność żółtaczką nieprawdopodobnym ultradźwięków lub MR cholangiopankreatografię mogą być wykorzystane jako metody obrazowania pierwszego rzutu nie były związane z promieniowaniem jonizującym i powikłań. Kiedy trzeba zbadać najbardziej jamy brzusznej, to zaleca się stosowanie CT lub MRI, CT, choć bardziej dokładnie odzwierciedla anatomii jamy brzusznej. Jeśli metoda ta nie jest to możliwe (na przykład z powodu nietolerancji jodowych środków kontrastowych), kombinacja MRI i MR cholangiopankreatografię jest alternatywą, i sprawia, że ​​możliwe jest wyeliminowanie przyczyny miąższu i obturacyjnej systemu żółtaczka pancreatobiliary. W takich przypadkach biopsja wątroby jest najskuteczniejszym krokiem diagnostycznym.

Leczenie

W tym artykule nie opisano metod radykalnego chirurgicznego leczenia złośliwych guzów, które mogą prowadzić do żółtaczki mechanicznej. Opisano tylko informacje o tym, jak wyeliminować żółtaczka syndrom, które są używane w chirurgii awaryjnego wątroby i dróg żółciowych poza wątrobą, jak również sposoby monitorowania funkcji wątroby i oceny funkcjonalnej rezerwy wątroby.

Algorytm postępowania diagnostyczno-diagnostycznego dla pacjentów z podejrzaną żółtaczką mechaniczną zawiera dane kliniczne dotyczące prawdopodobieństwa wystąpienia szczególnej przyczyny żółtaczki oraz dane z metod wizualizacyjnych do badania dróg żółciowych. Przy niskim klinicznym prawdopodobieństwie wystąpienia żółtaczki mechanicznej, ultrasonografia jest wystarczająca, po wykluczeniu nadciśnienia żółciowego należy poddać się leczeniu zachowawczemu.

Wysokie prawdopodobieństwo łagodnego żółciowych okluzji oznak klinicznych oraz danych ultradźwiękowych w obecności kamicy przewodowej dyktować potrzebę endoskopowego ERPHG i papillotomii które mogą być uzupełnione przez usuwanie kamieni pomocą kosze Dormia (czasami po litotrypsja). Ta interwencja eliminuje blokadę wypływu żółci i tym samym eliminuje żółtaczkę mechaniczną. Po przykładając jej powinien produkować pęcherzyk żółciowy (najlepiej laparoskopowo), aby zapobiec nawrotowi żółtaczka. Jeżeli wyniki ultradźwiękowe w zakresie kamicy i kamicy przewodowej wątpliwości, należy wykonać cholangiopankreatografię MR lub Endo-ultradźwięków są bardzo niezawodnie potwierdzenia lub wykluczenia obecności kamieni we wspólnym przewodzie żółciowym. Potwierdzając łagodny charakter żółtaczki mechanicznej, podejmuje się opisane powyżej środki medyczne.

Wysokie prawdopodobieństwo nowotworowej dróg żółciowych okluzji obejmuje zastosowanie CT i MR cholangiopankreatografię, co pozwala na określenie diagnozy scharakteryzowanie nowotworu i jego rozpowszechnienia, identyfikować znaki niemożliwości dalszego działania. Wniosek końcowy o możliwości radykalnego zabiegu chirurgicznego może być wykonane w wyniku videolaparoskopii w połączeniu z Endo-ultrasonografii. Jeśli guz jest nieoperacyjny, uciekać się do metod małoinwazyjnych zhelcheotvedeniya jako ostatecznego środka ekspozycji chirurgicznej. W przypadkach, w których rodnik operacja jest możliwa, ale jego udział hamują wyrażone cholehemia i wątroby, a przed operacją Wytwarzanie prowadzi endoskopowych wsteczny żółciowych stenty lub przezskórnej dla instalacji chrespechonochnogo żółciowych odwadnianie. Jeśli nieoperacyjnym nowotworem głowy trzustki wykryte podczas laparotomii testu zazwyczaj wytwarzane biliodigestive zespolenia.

Wstępna dekompresja dróg żółciowych ze złośliwym niedrożnością dróg żółciowych. Przedłużająca się żółtaczka mechaniczna może znacznie pogorszyć stan funkcjonalny i zmniejszyć rezerwę czynnościową wątroby. W związku z tym, przed podjęciem rodnik wielką operacji (zwłaszcza w przypadku resekcji wątroby, nowotwory Klatskin), ważne jest, aby wyeliminować mechaniczne żółtaczka dekompresji za pomocą technik minimalnie inwazyjnych. Wykaz tych sposobów obejmują endoskopowego stentowanie lub odwadnianie nazobiliarnoe, cholecystostomia (laparoskopowym przezskórnej pod ultradźwiękami), przezskórna cholangiostomy otwarty holetsisto-, holedoho- lub gepatikostomiya. Celem dla których wykonywanie tych interwencji - normalizację wątroby przed nadchodzącym radykalnego zabiegu chirurgicznym nowotworu.

Niestety, wszystkie metody zatrzymywania mechanicznej żółtaczki są mniej lub bardziej inwazyjne, a zatem obarczone są komplikacjami. Cholangitis jest najczęstszym powikłaniem różnych metod dekompresji dróg żółciowych (przezskórna cholangiostomia transhepatyczna, stentowanie endoskopowe). Zwykle, w krótkim czasie po wykonaniu zewnętrznego drenażu, rura zostaje zainfekowana (najczęściej Pseudamona aeruginosa). Jednak przy niezanieczyszczonym odpływie żółci nie występuje zapalenie dróg żółciowych. Przyczyną zablokowania jest kiełkowanie guza, małe kamienie, kit, przemieszczenie rurki.

Krwawienie - częściej występuje po cholangiostomii przezskórnej i przezwłokowej na tle żółtaczki. Przemieszczenie probówki - żółtaczka nie przechodzi i pojawia się zapalenie dróg żółciowych. Takie sytuacje wraz z krwawieniem wymagają pilnej interwencji.

Mechaniczna żółtaczka i niewydolność wątroby

Ryzyko rozwoju niewydolności wątroby z żółtaczką po minimalnie inwazyjnej dekompresji żółciowych (cholecystostomia, holedohostomiya cholangiostomy endoskopowe stentowania przezskórnie-chrespechonochnaya), w praktyce, jest niska. Jest to realne w przypadku dużych operacji, takich jak rozległa resekcja wątroby. Uraz chirurgiczny objawia ukrytą niepełnosprawność jego zdolności funkcjonalnej. Po operacji mogą przejawiać objawy niewydolności wątroby: hipoalbuminemia, hipoprotrombinemia, hiperbilirubinemia, manifestacje Cytolizę. Bezpośrednią przyczyną może być:

utrata krwi i, w konsekwencji, niedotlenienie pozostałego miąższu;

niewystarczająca objętość pozostałego miąższu;

jego niższość funkcjonalna (marskość, stłuszczenie);

regeneracja wątroby po resekcji.

Dlatego przed takimi operacjami konieczna staje się ocena rezerwy czynnościowej wątroby (zdolność do wytrzymania takiego obciążenia, jak utrata krwi i uraz operacyjny).

Ocena rezerwy czynnościowej wątroby. Najpowszechniejszą metodą określania rezerwy czynnościowej wątroby na świecie jest metoda określania usuwania zieleni indocyjaninowej. Uważa się, że zatrzymanie więcej niż 25% leku we krwi 15 minut po wstrzyknięciu dożylnym jest wskaźnikiem możliwego rozwoju niewydolności wątroby po dużych resekcji wątroby. Opracowano specjalne formuły, które można wykorzystać do określenia zdolności funkcjonalnej pozostałego kikuta wątroby po planowanej resekcji.

Konieczne jest określenie z góry dokładnej objętości pozostałej frakcji wątroby za pomocą CT. Obecnie opracowano jako scyntygraficznych metod określania funkcjonalne rezerwy wątroby, pojedynczej emisji fotonów CT oraz MSCT pozostawiono do obliczenia udziału objętościowego pozostałą, nie dokładność metody oszacować, że nie znajduje szerokie uznanie.

Przyczyny żółtaczki mechanicznej

Mechaniczna żółtaczka w ostrym zapaleniu trzustki

Asystentka Katedry Chirurgii №3 Wydziału Medyczno-Profilaktycznego VSMU, G. Władywostok

Patologia strefy trzustkowo-dwunastniczej tradycyjnie nadal zajmuje jedno z czołowych miejsc w strukturze zachorowań na oddziałach ogólnego profilu chirurgicznego. Przeanalizowaliśmy 101 dokumentacji medycznej pacjentów poddanych leczeniu szpitalnemu z powodu ostrego zapalenia trzustki, w celu określenia typowych schematów taktyk medycznych i diagnostycznych w przypadku żółtaczki mechanicznej w tle powyższej patologii.

Zespół żółtaczki mechanicznej w ostrym zapaleniu trzustki jest jedną z wiodących i gorszych od częstotliwości objawów tylko ból. W grupie badanej rozpoznanie żółtaczki mechanicznej określono w 38,6% przypadków, z których przeważającą większość stanowiły kobiety w wieku powyżej 50 lat (27,7%).

Tabela 1. Rozkład według wieku pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki.

Tabela 2. Rozkład według wieku pacjentów z żółtaczką mechaniczną w ostrym zapaleniu trzustki.

Kryteria dla rozpoznania były następujące:

wzrost poziomu bilirubiny całkowitej ze względu na część bezpośrednią ponad 2 razy w porównaniu z normą;

pojawienie się żółtaczkowego zabarwienia skóry i widocznych błon śluzowych;

pojawienie się skarg pacjenta na obecność przebarwionego kału i moczu o ciemnym kolorze.

Ponadto, przy ostrym zapaleniu trzustki, żółtaczka we wszystkich przypadkach towarzyszyła zespołowi bólowemu i hiperamilazemii charakterystycznej dla ostrego zapalenia trzustki.

Opierając się na nowoczesnych metodach diagnostycznych (ultrasonografia, RHPG, CT), zidentyfikowaliśmy główne przyczyny żółtaczki mechanicznej w ostrym zapaleniu trzustki.

Jednym z powodów, - wzrost głowy trzustki więcej niż 3,2 cm, co prowadzi do ściśnięcia sąsiedniego działu wspólnego przewodu żółciowego, nasilenia hiperbilirubinemii jest wprost proporcjonalna do stopnia zwiększenia trzustki, głowy. W naszych obserwacjach 23 przypadki powiększenia głowy trzustki stwierdzono u pacjentów z żółtaczką mechaniczną w ostrym zapaleniu trzustki wynoszącym 58,9%. Jednocześnie stwierdzono, że 36 z 62 pacjentów z ostrą postacią ostrego zapalenia trzustki ma objawy ultrasonograficzne związane ze wzrostem głowy trzustki. Jak wyjaśnić wyniki? Objaśnienia mogą być kilka:

anatomiczne cechy lokalizacji choledochus w stosunku do głowy trzustki;

dopuszczalne odstępstwa błędu w sonograficznej metodzie badania, gdy z różnych powodów trudno jest określić rzeczywistą wielkość badanego narządu (niewystarczające przygotowanie pacjenta, słabą zdolność rozdzielczą aparatu ultrasonograficznego, wyraźną hiperpneumatozę);

niedoszacowanie czynników, które często występują w ostrym zapaleniu trzustki, powikłanym żółtaczką mechaniczną, które są:

a) reaktywne zapalenie wątroby (18 przypadków) - 78,2%;

b) obecność wyczuwalnego nacieku w rzucie trzustki (5 przypadków) - 21,7%;

c) objętościowe ukształtowanie głowy trzustki (4 przypadki) - 17,4%;

d) kamica żółciowa (3 przypadki) - 13%;

e) poszerzenie się choledochus bez śladów obecności w świetle fałszerstw, w wyniku zaostrzenia jego terminalu (11 przypadków) - 47,8%.

Gdy żółtaczka, ze względu na wzrost głowę trzustki w ostrych strategii leczenia zapalenia trzustki jest przeprowadzenie terapii infuzyjnej z elementami wymuszonej diurezy, gdzie pacjenci otrzymujący leki moczopędne, korzystnie K oszczędność, jest stopniowe zmniejszanie obrzęku głowę trzustki, potwierdzając sonographically i bilirubiny surowica zbliża normalne dane w ciągu 1-3 dni po rozpoczęciu leczenia (38,4%), w 30,8% przypadków to przez 3-6 dni Ki, 8 z 39 pacjentów hiperbilirubinemii zatrzymano po upływie 10 dni (w 2 przypadkach przyczyną tego był kamicy przewodowej, o których dokonano zabiegu operacyjnego), w 3 przypadkach było indurativnyy przewlekłe zapalenia trzustki; w 3 przypadkach - reaktywne zapalenie wątroby, któremu towarzyszy wysoka aktywność aminotransferaz.

Inną przyczyną żółtaczki mechanicznej w ostrym zapaleniu trzustki jest często kamica żółciowa - 6 przypadków (15,4%), co jest przejawem CLS. W naszych obserwacjach dentogenne zapalenie trzustki występowało w 79,5% przypadków żółtaczki mechanicznej.

Kryteria dla diagnozy były wyniki ultrasonografii ERCP w 33,3% przypadków potwierdzono śródoperacyjnie. W tym przypadku, wartość nabycia wysoki ERCP diagnostyczny z TPA, mimo posiadania tej chirurgii endoskopowej nie zawsze jest bezpieczne dla ostrego zapalenia trzustki. W badanej grupie RCCP wyprodukowano w 6 przypadkach żółtaczki mechanicznej: w 3 przypadkach z celem diagnostycznym; w 3 przypadkach - z terapeutycznego, w przypadku, gdy przy użyciu 2 FCS rozwiązać przyczynę żółtaczka, rozszerzenie końcowej części wspólnej zwężenie dróg żółciowych, w przypadku, gdy 1 - usuwanie resztkowego nazębnego żółciowy wspólny kanał jako pryavlenie PHES. W tych przypadkach nie była konieczna dalsza interwencja chirurgiczna na drogach żółciowych. U 2 ERCP była pierwszym etapem oczyszczania i diagnostycznych powiązane tej patologii, w którym w drugim etapie następuje laparotomii nakładki biliodigestive zespolenia.

Operacje na drogach żółciowych w ostrym zapaleniu trzustki, powikłane żółtaczką mechaniczną, mają swoje osobliwości:

konieczne jest przeprowadzenie dokładnej rewizji pozawątrobowej dróg żółciowych, która we wszystkich przypadkach jest celowo uzupełniona cholangiografią śródoperacyjną;

niezależnie od obecności lub braku uszkodzeń choledoch konieczne do wykonywania drenażu zewnętrznego wspólnego przewodu żółciowego, najczęściej przeprowadza się metodą Halstead-Pikovsky pniu przez kanał pęcherzykowego (obserwacje w tej operacji wykonano u 5 pacjentów (38,5%);

w obecności zwężenia oddziału terminalnego choledochu konieczne jest nałożenie zespolenia biliodygestancyjnego. W badanej grupie w 3 przypadkach operacja skutkowała zastosowaniem choledochoduodenoidastozy zgodnie z Yurash, w jednym przypadku - choledochojunoanastomozę przeprowadzono według Py;

konieczne jest dokonanie dokładnej rewizji trzustki, biorąc pod uwagę, że w 15,4% badanej grupy ujawniono małą ogniskową martwicę trzustki, wymagającą dodatkowego odwodnienia worka dławika;

we wszystkich przypadkach ostrego zapalenia trzustki w CHF konieczne jest wykonanie blokady paraprokreatycznej;

Konieczna jest odpowiednia infuzja i terapia antybiotykowa w okresie pooperacyjnym.

Analiza praktyce klinicznej terapii ostrych zapaleń trzustki z objawami żółtaczki wykazały, że w zgodności z wyżej wymienionych zasad terapeutycznych i diagnostycznych osiąga poprawę jakości tej grupy pacjentów, która wyraża się w zmniejszeniu śmiertelności do zera, co skraca czas hospitalizacji i zmniejszenie powikłań. Uwaga: Źródło: www.medlinks.ru

Mechaniczna żółtaczka- chorobą zagrażającą życiu, który rozwija się w wyniku naruszenia naturalnej fragmentu żółci z przewodów żółciowych wątroby później w 12 dwunastnicy na każdym poziomie, przejawia objawów kompleksu (zażółcenia skóry, błon śluzowych, ciemnego moczu, odbarwienie kału, świąd, może wystąpić ból brzucha, wzrost temperatury ciała), co pojawia się jako powikłanie chorób strefy hepatopancodu i dwunastnicy. Rezultatem jest szybki postęp żółtaczka rozwinąć niewydolność wątroby, a w przypadku braku jakiejkolwiek opieki medycznej śmierci.

Choroby, które powodują rozwój żółtaczki mechanicznej, mają guz (nowotwory złośliwe występują znacznie częściej łagodnym) lub nienowotworowy.

Przyczyny żółtaczki mechanicznej

FSI POMTS całą gamę narzędzia (USG, CT, MRI, wewnątrz światła i jamy ciała biopsji endoskopii widoczność narządach wewnętrznych iw USG, biopsja rurociągach śluzówka żółciowe) Diagnostyka ilaboratornoy (biochemiczne i immunologiczne badania krwi) pozwalające zidentyfikować przyczynę żółtaczki i określić taktyka dalszego leczenia.

Leczenie żółtaczki mechanicznej jest zwykle etapem. W pierwszym etapie zadaniem leczenia jest przywrócenie żółciopochodnej z wątroby. Aby rozwiązać ten problem, możliwy jest zarówno tradycyjny sposób chirurgiczny (interwencja operacyjna), jak i przy pomocy minimalnie inwazyjnych technologii. Efektem leczenia jest złagodzenie żółtaczki, niewydolność wątroby, poprawa stanu pacjenta.

Zadaniem drugiego etapu leczenia żółtaczki mechanicznej jest eliminacja (jeśli to możliwe) przyczyny, która spowodowała żółtaczkę (na przykład usunięcie guza lub kamieni) i przywrócenie choleretyku do jelita.

Poradnia chirurgiczna FGU POMC FMBA jest jedyną w regionie, w której prezentowane i wykonywane jest całe spektrum technologii chirurgicznych stosowanych w leczeniu żółtaczki mechanicznej, a także gromadzone jest duże doświadczenie w leczeniu tej kategorii pacjentów.

W związku z tym istnieje zamknięty cykl diagnostyki, leczenia i rehabilitacji pacjentów z żółtaczką mechaniczną w OBS.

Aby zatrzymać żółtaczkę w pierwszym etapie, stosuje się minimalnie inwazyjne procedury dekompresyjne. Interwencje te są wykonywane w znieczuleniu miejscowym i nie są przestrzegane w przyszłości z zespołem bólu pooperacyjnego, są dobrze tolerowane przez pacjentów. W zależności od dostępu są one warunkowo dzielone na przebicie z dostępu przezskórnego (zewnętrznego) i transpapilarnego, wykonywane za pomocą fibrogastroduodenoskopu (wewnętrznego).

Wykonywane interwencje przebicia:

1. Przezskórna cholecystostomia nakłucia (instalacja drenażu w jamie pęcherzyka żółciowego).

2. Cholangiostomia przezskórna z nakłuciem (instalacja drenażu wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych).

Wykonywane interwencje transpapilarne:

Endoskopowa transpapilarna choledocholiteextraction.

Endoskopowy drenaż jamy nosowo-gardłowej.

W drugim etapie obróbki, gdy pacjent jest stabilizowany i wyjaśnienia przyczyn żółtaczki rozwiązać problem dalszego leczenia pacjenta. W przypadku skomplikowanych kamicy przedmiotu (obecność kamieni dróg żółciowych), można przeprowadzić w konwencjonalny zabiegu chirurgicznego oraz chirurgii laparoskopowej (usunięcie pęcherzyka żółciowego, usuwanie kamieni żółciowych).

W przypadkach chorób nowotworowych, które doprowadziły do ​​wystąpienia żółtaczki mechanicznej, wykonuje się całe spektrum radykalnych operacji chirurgicznych:

Resekcja zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.

Resekcja dużego brodawki dwunastnicy (operacja Brunshvig).

W przypadkach pooperacyjnych urazów dróg żółciowych wykonuje się operacje rekonstrukcyjne na zewnątrzwątrobowych drogach żółciowych.

W przypadku chorób nowotworowych, w których grupa leczenie chirurgiczne nie jest możliwe w klinice chirurgicznej POMTS FSI stosuje minimalnie inwazyjne interwencyjne techniki radiologiczne (interwencja prowadzi się pod kontrolą różnych typów kierunkiem wiązki - ultradźwiękowych i X-ray), które polepszają jakość życia pacjentów i zmniejszyć ich dostępności ChZT wcześniej w celu dekompresji sztucznej przetoki żółciowej. Ich znaczenie ma rekanalizacji (tj udrożnienia) zablokowanych części dróg żółciowych i wszczepiania żółciowych usuniętymi lub stałych urządzeń rurowego (Dreny stentów), które znajdują się wewnątrz „klatki” umożliwiającego niezakłócony przepływ żółci.

Przeprowadzane są następujące rodzaje interwencji:

Zewnętrzny wewnętrzny drenaż żółciowy.

Dylatacja balonowa i stentowanie dróg żółciowych.

Zaletą tych interwencji jest dobra tolerancja przez pacjentów (nie ma zespołu bólowego, po zabiegu pacjent nie jest ograniczony w diecie i aktywności fizycznej), możliwość ich stosowania przez starszych i osłabionych pacjentów.

Poradnia chirurgiczna FGU POMC jest jedyną w regionie, w której prezentowane są główne typy endobaterialnych interwencji interwencyjnych i radiologicznych związanych z zaawansowaną opieką medyczną.

Top